TLDR: La pathogenèse de l'eczéma est multifactorielle, mais suit globalement un processus de dérégulation génétique (ou épigénétique, dans le cas du microbiome intestinal précoce) lié aux protéines d'intégrité de la barrière comme la filaggrine avec les changements correspondants dans la teneur en céramide du microenvironnement cutané. Suite à ces changements dans la structure et la fonction des protéines et la quantité de lipides, la barrière compromise est prédisposée à l'irritation et à l'infection, ce qui conduit à une réponse immunologique anormale lorsque les cellules Th2 travaillent pour résoudre les processus inflammatoires de la peau (on ne sait pas comment les cellules B participent à la pathogenèse de l'eczéma à ce moment).

Les options de traitement pour l'eczéma léger à modéré sont généralement limitées aux corticostéroïdes topiques et aux pommades hydratantes, ainsi qu'aux immunomodulateurs topiques. Pour une maladie plus grave, les patients peuvent poursuivre la photothérapie, les immunosuppresseurs oraux (et autres systémiques) ou, récemment, le mAb dupilumab, qui cible les cytokines IL-4 et IL-13 régulées par Th2. Compte tenu de l'efficacité de ce mAb, vous pourriez considérer l'eczéma comme une maladie auto-immune avec des facteurs de prédisposition non immunologiques.

De manière générale, tous les mécanismes que vous avez décrits participent à la pathogenèse de l'eczéma. Comme mentionné, la dermatite atopique (eczéma) n'est pas complètement comprise, mais un certain nombre de facteurs ont été identifiés comme cibles potentielles pour les interventions cliniques. On ne sait toujours pas si l'eczéma est initié au niveau de la barrière cutanée ("extérieur-intérieur") ou par le système immunitaire ("intérieur-extérieur"), car les preuves de qualité appuient l'une ou l'autre hypothèse, mais l'étiologie réelle de l'eczéma est probablement une interaction complexe entre éléments physiologiques extrinsèques et intrinsèques. Collectivement, ces facteurs aboutissent à une inflammation cutanée prurigineuse chronique (démangeaisons), en particulier sur les surfaces des fléchisseurs («plis» entre les articulations).

1. Si la cause est une carence en céramide, quel cause cette cause?

La céramide est un sujet intéressant dans le contexte de l'eczéma. Il existe 12 sous-espèces de céramides dont les quantités sont importantes pour l'organisation de la barrière épidermique. Nous savons que la barrière épidermique est compromise dans l'eczéma, et nous savons que les concentrations relatives de céramide sont différentes sur la peau des patients atteints d'eczéma par rapport aux témoins sains, nous disons donc qu'il existe une association entre une production de céramide modifiée l'eczéma, bien que nous ne soyons pas certains que cette «carence» en céramide soit la cause réelle de l'eczéma [1].

Les céramides sont une famille de molécules lipidiques cireuses , alors exactement quel produit chimique est produit?

De [1]: Les bicouches lipidiques de la couche cornée se composent principalement de trois lipides différents: les céramides, le cholestérol et les acides gras libres. Les céramides sont divisés en 12 sous-espèces (céramides 1–12), et sont considérés comme essentiels dans l'organisation de la bicouche lipidique. La synthèse des lipides a lieu dans le stratum granulosum, d'où les lipides sont acheminés vers le stratum corneum. Les lipides entourent les cornéocytes, qui sont des cellules plates sans noyau constituées de filaments de kératine et entourées de protéines réticulées appelées enveloppe cornifiée.

Est-ce parce que la peau en produit une autre type de céramide de qualité inférieure ou qui n'en produit pas assez?

De [1]: Des comparaisons entre les céramides SC dans une peau saine et la peau de dermatite atopique ont été faites par différents groupes dans les années 1990, et a montré des taux plus faibles de céramides 1 et 3, ainsi qu'un rapport céramide / cholestérol plus faible, pour la peau atopique non lésionnelle.

2. Si la cause est une protéine anormale ou manquante, quelle est la cause de cette cause?

Les "acteurs clés" de l'intégrité de la barrière cutanée sont les lipides (comme le céramide) et les protéines (qui sont régulées par l'expression des gènes). En raison de cette relation connue, on a émis l'hypothèse de longue date qu'il y avait une dérégulation génétique contribuant à l'intégrité de la barrière compromise dans l'eczéma, ce qui a été soutenu par des études jumelles montrant que l'eczéma était hautement héréditaire. En 2006, des mutations dans le gène codant pour la filaggrine (FLG) ont été identifiées comme un facteur prédisposant principal à l'eczéma [ 2, 3].

De quelle protéine s'agit-il?

De [2]: La filaggrine est une protéine clé qui facilite la différenciation terminale de l'épiderme et la formation de la barrière cutanée.

En ce qui concerne le céramide, d'après [1]: ... un groupe de recherche a étudié la dermatite atopique cutanée, en excluant les patients porteurs de mutations filaggrines pour s'assurer que les découvertes faites étaient indépendantes des mutations, et composition de céramide à organisation lipidique lamellaire. Ils ont trouvé des niveaux significativement plus faibles de céramide 3 chez les sujets atteints de dermatite atopique que chez les témoins sains, ainsi qu'une corrélation entre un faible taux de céramide 3 et une désorganisation lamellaire des lipides, malgré la présence de filaggrine de type sauvage dans les deux groupes.

Nous pouvons voir à partir de ces résultats que les protéines (filaggrine) et les lipides (céramide) sont impliquées dans la pathogenèse de l'eczéma, mais elles ne semblent pas être significativement liées les unes aux autres. Il est possible que l'eczéma / la dermatite atopique, telle que nous la comprenons actuellement, puisse être décomposée en de nombreux sous-phénotypes qui ont des présentations similaires (démangeaisons, peau érythémateuse) mais des étiologies différentes, un peu comme le cancer et la septicémie.

Est-ce quelque chose lié aux cellules T (reconnaissant les antigènes) ou aux cellules B (produisant des anticorps)?

Comme mentionné ci-dessus, les cellules de la peau (et non les cellules T) sont responsables de la production de lipides, et la filaggrine "facilite la différenciation terminale de l'épiderme" (pas le développement des lymphocytes). Cependant, les lymphocytes T sont impliqués dans l'eczéma, car il s'agit d'un processus inflammatoire (qui est régulé par ces cellules immunitaires) [ 4]. Pour éviter de descendre trop de terriers, vous pouvez vous familiariser avec les cellules T auxiliaires et cytokines avant de continuer. D'après [4]: ​​ ... un sous-groupe de patients atteints de dermatite atopique présente une mutation de perte de fonction de la filaggrine. Récemment, il a été montré que l'expression de la filaggrine est réduite dans la dermatite atopique même en l'absence de toute mutation. Les kératinocytes différenciés en présence d'IL-4 et d'IL-13 ont présenté une expression du gène de filaggrine significativement réduite et la neutralisation de l'IL-4 et de l'IL-13 améliore l'intégrité de la barrière cutanée. Cela indique que les lymphocytes Th-2 contribuent directement au défaut de barrière cutanée dans la dermatite atopique ... Des études microscopiques ont révélé un infiltrat de cellules T périvasculaires clairsemé dans la peau de dermatite atopique non affectée qui n'est pas vu dans une peau saine normale.

En termes de cellules B, des preuves contradictoires existent concernant leur participation à la pathogenèse de l'eczéma. Certains patients ont montré une amélioration spectaculaire de leurs symptômes lorsqu'ils étaient traités par rituximab, un mAb anti-B [ 5], tandis que d'autres n'ont pas répondu au médicament [ 6], marquant la nécessité d'un ECR formel examinant l'efficacité du rituximab dans le traitement de l'eczéma et d'autres études élucidant le rôle des cellules B dans la pathogenèse de la maladie.

S'agit-il d'un problème de peau ou d'un problème de système immunitaire?

C'est vraiment la question suivante: "l'eczéma est-il un problème extérieur ou intérieur?" La réponse, comme vous l'avez sûrement déjà compris, est: c'est plus compliqué que cela. Le "problème" de l'eczéma provient d'une perméabilité cutanée perturbée, qui peut être à la fois causée et aggravée par divers facteurs intrinsèques et extrinsèques [ 7]:

3. De nombreuses sources m'ont également dit qu'il s'agissait d'un problème de système immunitaire. Et la source de ce problème est l'intestin. Ils citent Hippocrate: "Toute maladie commence dans l'intestin". Est-ce vrai?

Il est vrai que des études ont montré une association entre la réduction de la diversité microbienne intestinale au début de la vie et l'eczéma, mais les meilleures preuves ne soutiennent pas que le microbiome intestinal joue définitivement un rôle causal dans la pathogenèse de la maladie [ 8].

De [8]: Des études basées sur la culture ont montré de fortes associations entre la colonisation cutanée de Staphylococcus aureus et l'eczéma atopique établi pendant et en dehors du contexte des poussées de maladies. En utilisant la même approche, il existe également des preuves d'une relation inverse entre la diversité bactérienne intestinale au début de la vie et le développement ultérieur de l'eczéma atopique, conformément à `` l'hypothèse de la biodiversité '' ... Staphylococcus aureus et epidermidis prolifèrent alors que la diversité bactérienne diminue à sites lésionnels lors de poussées d'eczéma atopique, mais l'élimination de S. aureus n'est pas la principale raison pour laquelle l'eczéma atopique s'améliore ... les études n'ont pas trouvé de preuves que la colonisation par S. aureus déclenche le développement de l'eczéma atopique ...

Parce que l'eczéma est un trouble inflammatoire, le système immunitaire est un participant inhérent à son déclenchement et à sa résolution. Des recherches récentes ont identifié les cellules Th2 comme des acteurs importants dans la pathogenèse de l'eczéma [ 9]. De [9]: Les premiers modèles d'étiologie attribuaient les symptômes de [l'eczéma] à l'inflammation cutanée au niveau des sites de lésion, mais des études récentes ont établi que les médiateurs immunitaires activés dans la circulation stimulent la gravité de la maladie. L'activation des cellules T helper 2 (Th2) et Th22 dans la circulation semble être le principal initiateur de la pathologie aiguë [eczéma], avec l'émergence de l'activation des voies Th1 et Th17 / interleukine (IL) -23 marquant le passage à un état chronique .

Le simple fait de manger des aliments sains, d'ajouter plus de probiotiques et d'appliquer une crème hydratante aidera-t-il efficacement la peau?

"Alimentation saine" n'aidera pas nécessairement , mais éviter les aliments contenant des allergènes qui déclenchent vos poussées d'eczéma le fera . De plus, manger plus sainement vous fera vous sentir mieux en général. "Davantage de probiotiques" n'aidera presque certainement pas , comme le précise [8]: ... il existe des preuves supplémentaires qu'une diversité réduite du microbiote fécal précède le développement de l'eczéma atopique, une association qui semble perdue dans une maladie établie. Si la "maladie établie" ne présente pas la même diversité réduite dans le microbiome fécal qu'avant le développement de l'eczéma, alors le microbiome dans la maladie établie n'est pas vraiment une cible thérapeutique .

"Appliquer une crème hydratante" aidera probablement . De [7]: L'application de crèmes et pommades contenant des lipides et des substances lipidiques, des hydrocarbures, des acides gras, des esters de cholestérol et des triglycérides stimule la réparation de la barrière et augmente l'hydratation de la couche cornée ... La MA s'accompagne souvent d'une composition lipidique réduite , l'application topique de lipides et d'hydrocarbures peut partiellement corriger les défauts de la barrière de perméabilité. Il a été démontré qu'un traitement topique avec des pommades à l'hydrocortisone peut conduire à une amélioration rapide de la fonction barrière de la peau atopique ... plusieurs groupes de recherche et entreprises rapportent que les crèmes contenant des céramides et un mélange des trois lipides clés ne sont pas supérieures aux `` classiques '' préparations de crèmes ou de pommades, ces préparations ne sont pas encore largement utilisées. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l'importance des céramides et la composition du traitement présentant le bénéfice thérapeutique le plus élevé.

La pathogenèse de l'eczéma est multifactorielle, mais suit globalement un processus génétique (ou épigénétique, en le cas du microbiome intestinal précoce) dérégulation liée aux protéines de l'intégrité de la barrière comme la filaggrine avec des changements correspondants dans la teneur en céramide du microenvironnement cutané. Suite à ces changements dans la structure et la fonction des protéines et la quantité de lipides, la barrière compromise est prédisposée à l'irritation et à l'infection, ce qui conduit à une réponse immunologique anormale lorsque les cellules Th2 travaillent pour résoudre les processus inflammatoires de la peau (on ne sait pas comment les cellules B participent à la pathogenèse de l'eczéma à ce moment).

Les options de traitement pour l'eczéma léger à modéré sont généralement limitées aux corticostéroïdes topiques et aux onguents hydratants, ainsi qu'aux immunomodulateurs topiques. Pour une maladie plus grave, les patients peuvent poursuivre la photothérapie, les immunosuppresseurs oraux (et autres) ou, récemment, le mAb dupilumab, qui cible les cytokines IL-4 et IL-13 régulées par Th2 [ 10] . Compte tenu de l'efficacité de ce mAb, vous pourriez considérer l'eczéma comme une maladie auto-immune avec des facteurs de prédisposition non immunologiques.

[1] Jungersted, JM et Agner, T. (2013), Eczema and céramides: an mise à jour. Dermatite de contact, 69: 65-71. doi: 10.1111 / cod.12073

[2] Palmer, CNA et al. (2006), Common loss-of-function variants of the La filaggrine, protéine de barrière épidermique, est un facteur prédisposant majeur à la dermatite atopique. Nature Genetics, 38: 441–446. doi: 10.1038 / ng1767

[3] Weidinger, S. et al. (2006), Variations de perte de fonction dans le gène de la filaggrine prédispose à la dermatite atopique avec sensibilisations allergiques. J Allergy Clin Immunol, 118 (1): 214-219. doi: 10.1016 / j.jaci.2006.05.004

[4] Werfel, T. et Wittmann, M. (2008), Regulatory Role of T Lymphocytes in Atopic Dermatitis. Chem Immunol Allergy, 94: 101-111. doi: 10.1159 / 000154935

[5] Simon, D. et al. (2008), le traitement anti-CD20 (rituximab) améliore l'eczéma atopique . J Allergy Clin Immunol, 121 (1): 122-128. doi: 10.1016 / j.jaci.2007.11.016

[6] McDonald, BS et al. (2015), Rituximab as a treatment for eczéma atopique sévère: échec de l'amélioration chez trois patients consécutifs. Clin Exp Dermatol, 41: 45-47. doi: 10.1111 / ced.12691

[7] Proksch, E. et al. (2006), Fonction de la barrière cutanée, prolifération et différenciation épidermiques dans l'eczéma. J Derm Sci, 43 (3): 159-169. doi: 10.1016 / j.jdermsci.2006.06.003

[8] Marrs, T. et Flohr, C. (2016), Le rôle du microbiote cutané et intestinal dans le développement de l'eczéma atopique. Br J Dermatol, 175: 13-18. doi: 10.1111 / bjd.14907

[9] Guttman-Yassky, E. et al. (2017), Systèmes immunitaires systémiques dans la dermatite atopique et le psoriasis avec des implications pour le traitement. Exp Dermatol, 27: 409– 417. doi: 10.1111 / exd.13336

[10] Simpson, EL et al. (2016), Deux essais de phase 3 de Dupilumab versus Placebo dans la dermatite atopique. N Engl J Med, 375 (24): 2335-2348. doi: 10.1056 / NEJMoa1610020